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结构性心脏病诊疗的现状与展望

一.发展历程

结构性心脏病是先天性或获得性心脏结构异常的统称,主要包括先天性心脏病(先心病)、心脏瓣膜病和心肌病等。近年来,结构性心脏病的定义不断扩大,针对心房颤动(房颤)血栓栓塞预防而兴起的左心耳封堵术、针对心力衰竭左室结构重建的经皮心室重建术等也被纳入结构性心脏病治疗的范畴。新中国成立70年来,我国结构性心脏病亚专业从无到有,从蹒跚起步到砥砺奋进,已成为我国心脏病学活跃的亚专业之一,许多治疗方式已走在国际前列。

1.先心病介入治疗

先心病的介入治疗需追溯到上世纪70年代在北京、上海相继开展的球囊房间隔造口术。然而,先心病介入治疗的大规模临床应用始于上世纪末。

1997年,Amplatzer系列封堵器被引入我国,技术得以推广;本世纪初国产封堵材料的研发降低了手术成本,国产封堵器型号多,使用效果可靠,促使先心病介入治疗迅速在全国推广。根据官方数据统计,从2009年到2018年期间,我国大陆先心病介入治疗数量逐渐增长,总例数达24 3340例,为世界之最。在先心病新材料器械研究方面,我国于2018年完成全球首例完全可降解室间隔缺损封堵器植入术。同年,我国原创的生物可降解房间隔封堵系统进入临床试验。在先心病的术式改良方面,我国学者开始尝试各种影像(CT、超声等)指导的先心病介入技术,辅助疑难先心病的介入治疗,提高手术成功率,增加安全性,减少射线量。我国学者为全球先心病治疗提供了丰富的经验。

2.心脏瓣膜病介入治疗

我国从上世纪80年代开始心脏瓣膜病的介入治疗,用球囊扩张术治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄。2010年,我国开展首例经导管主动脉瓣置换手术(TAVR),推动了心脏瓣膜病介入治疗在我国的又一次大发展。截至目前,全国已有超过100家单位尝试开展TAVR6个中心的单中心手术例数已超过100例,全国累计完成例数超过2000例。

我国国产瓣膜的自主研发与TAVR技术的推广齐头并进。2017年,国内自主研发的Venus-A瓣膜和J-Valve先后通过国家食品药品监督管理总局(CFDA)审批上市。此外,其他国产企业研发的VitaFlowTaurusOne瓣膜也已完成临床试验。2016年,在阿根廷,我国与阿根廷专家完成了具有我国自主知识产权的世界首例预装载干瓣技术的TAVR2018年,国内首个可回收瓣膜TAVR的临床试验启动。针对国人二叶式主动脉瓣畸形比例高、钙化严重的特点,我国学者提出并临床应用多种新的治疗策略,证实了二叶式主动脉瓣治疗的安全性及可行性。2015年,我国的专家共识创新性地提出,二叶瓣可成为TAVR相对适应证。此外,我国学者在经导管二尖瓣修复术(MitralStichValveClamp等)和经导管三尖瓣植入方面也做出了新的尝试。我国自主研发的经皮肺动脉瓣置换的Venus-P Valve完成国内和全球临床试验,获得良好的即刻及6个月随访效果。

我国学者在经皮心室重建术、心室折叠减容术、Algisyl-LVR可植入性水凝胶治疗手术及扩张型心肌病免疫吸附治疗等方面,也有所突破。另外,我国学者首创经皮心肌内室间隔射频消融术治疗肥厚型梗阻性心肌病,为微创室间隔减容术提供了一种新的方案。

二.展望

TAVR已经进入临床应用的成熟期外,其他瓣膜病(尤其是二尖瓣和三尖瓣)的经导管介入治疗的发展方兴未艾,这对于我们是一个难得的发展机遇,有望在术式和器械等方面做出创新性的工作。同时应重视流行病学调查等基础性研究,掌握我国瓣膜病的患病现状和发展趋势。我国TAVR开展较晚,技术要求高,要有效、安全地推广该项技术,就必须强化瓣膜团队的协作和TAVR技术的规范化应用。

先心病的预防工作任重道远,尤其是如何提高胎儿先心病诊断的准确性,治疗的有效性和安全性。要提升复杂先心病诊治的整体水准,必须强调内外科团队的协作。对于简单先心病,需要强调技术的规范化应用,同时做好长期随访观察研究。左心耳封堵需要在适应证拓展、新器械研发及临床研究方面进一步发展。